Screening Pre-Natal 1er Trimestre

DESCUBRE QUE TU BEBE ESTA SANO DESDE LOS PRIMEROS DÍAS DE GESTACIÓN

Screening para Aneuploidías en el Primer Trimestre

Actualmente los Índices de Infertilidad han aumentado, así como los embarazos en edad avanzada tienen una prevalencia ascendente, esto ocurre debido a varios factores tales como:

  • la mujer posterga el embarazo por satisfacer objetivos profesionales, motivo por el cual  la maternidad cursa a etapas mas avanzadas de la vida.
  • La actividad sexual comienza desde una edad muy temprana. aunado a la contaminación ambiental entre otras causas.
  • Por tanto, cada día existen más especialistas en el área de fertilidad que logran embarazos en edad avanzada de la vida.
El Test Prenatal para el síndrome de Down ha tomado importancia. Un método de Screening que combina el uso de marcadores séricos maternos con la ecografía lo cual puede ofrecernos respuestas confiables y precoces en la gestación.

Es importante contar con una serie de herramientas que de alguna manera nos indiquen el curso del embarazo y notifiquen de manera temprana, precisa y especifica la presencia de alguna eventualidad. Para ello se lleva a cabo una serie de estudios clínicos, entre los que podemos citar el Estudio de Riesgo Prenatal el cual nos es más que un conjunto de cálculos matemáticos, usando parámetros propios del paciente, con el fin de arrojar un resultado que expresa las probabilidad que tiene el paciente de tener un embarazo a buen término, es decir, sin presencia de patologías congénitas como la trisomia 21 o Síndrome de Down, Trisomia 18 o Síndrome de Edward y defectos del tubo neural, patologías que traen como consecuencia entre otras cosas retardo en el crecimiento, parto pretérmino, retardo mental, etc. Sin embargo el objetivo de estos Test no radica en culminar el embarazo, sino en brindar la tranquilidad necesaria a la pareja de que viene un niño completamente sano, (en altas probabilidades) tranquilidad que necesita la madre para vivir nueve meses de gestación con la paz y alegría que necesita el bebe en formación.

 

En el pasado se usaba como variable principal la edad del paciente, sin embargo, se le ha agregado otros datos propios del paciente como raza, si es o no diabética, si fuma o no, edad gestacional, estudios ecográficos aportados por el medico, medida de los biomarcadores maternos aportados por el Laboratorio Clínico con el fin de aumentar la sensibilidad del estudio de riesgo.

Los biomarcadores determinados en el Laboratorio Clínico son un conjunto de sustancias elaboradas por el paciente y por el feto, donde cualquier alteración en los niveles séricos de los mismos indica la posibilidad de alguna situación patológica, entre los biomarcadores que se realizan en el Laboratorio Clínico IZERH se encuentran la Alfafetoproteina (AFP), Estriol libre o no conjugado (Eu3), Gonadotropina Coriónica Humana (HCG), Proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A), B-HCG libre (free-BHCG) y la Inhibina A.

  • Perfil del 1er. Trimestre (11.5 – 13.5 Semanas)

Β-HCG LIBRE

PAPP-A

 

  • Perfil del 2do. Trimestre (13.5 – 20.5 Semanas)

β-HCG TOTAL

ALFAFETOPROTEINA

ESTRIOL LIBRE

 

Hasta hace poco, con la excepción de la free b-human chorionic gonadotropin (free-BHCG), ninguno de los marcadores del segundo trimestre incluyendo la AFP, la HCG, el Eu3 y la Inhibina-A han sido útiles para el screening en el primer trimestre. Ahora, se ha podido identificar un marcador bioquímico adicional: el PAPP-A. Cuando se combinan, el free-BHCG y el PAPP-A pueden detectar el 63% de los casos de síndrome de Down en el primer trimestre, con una tasa de falsos positivos del 5%. Combinando estos valores bioquímicos con los valores de Translucencia Nucal (TN) y Longitud Cráneo Caudal (CRL) nos ofrece una taza de detección del 90%. Este test o el doble test, cuando se realiza en el primer trimestre, es tan bueno o mejor que el triple test (AFP, HCG y Eu3) que se efectúa en el segundo trimestre.

Estudios demuestran que la PRUEBA INTEGRADA: TN + PAPP-A + free-BHCG (10 - 14 Semanas de Gestación) y AFP + Eu2 + HCG + Inhibina A (14–20 Semanas de Gestación), nos ofrece una taza de Detección de 94–96% de alteraciones cromosómicas.

La ecografía se realiza de rutina durante el embarazo ha sido una herramienta muy útil para identificar malformaciones estructurales. Debido a los avances tecnológicos, la evaluación ecográfica de la TN en el primer trimestre muestra un gran adelanto con respecto al diagnóstico de aneuploidías; hasta un 70% de casos de síndrome de Down se han detectado con la medición únicamente.

LAB. IZERH, siempre a la vanguardia de la actualización y consciente de los beneficios que brinda tanto para el médico tratante como para la pareja, ha implementado estos protocolos de Screening para Aneuploidías Fetales los cuales pueden ser optimizados combinando el uso de marcadores séricos maternos que ofrecen la mejor discriminación entre un embarazo normal y uno afectado, es decir, free-BHCG y PAPP-A, con ultrasonografía. La incorporación de los hallazgos a un cálculo algorítmico de riesgo puede identificar el 90% de los casos de síndrome de Down con una tasa de falsos positivos del 5%.

DETERMINACION DE RIESGO

Evaluación ecográfica

El screening del primer trimestre para aneuploidías fetales utilizando técnicas combinadas comienza con una ecografía  realizada en un ecógrafo de alta resolución entre las 10 semanas, 4 días y las 13 semanas, 5 días de gestación. Primero, se mide el CRL para precisar la edad gestacional. Luego, se mide la TN como marcador específico para anomalías cromosómicas. Estos parámetros deben medirse dentro de dos (2) o tres (3) días máximos antes de la toma de muestra sanguínea para determinar los marcadores bioquímicas serológicos, y así obtener valores de pronóstico acertados.

La TN puede medirse por vía transabdominal en el 95% de los casos; en el resto, puede ser necesario realizar una ecografía transvaginal. Los equipos deben ser de buena calidad y la ecografía debe durar como mínimo 10 minutos. El ecografista debe poder obtener una CRL precisa y reproducible en un corte sagital de la columna vertebral. Dadas estas cualidades, la mayoría de los ecografistas pueden aprender a medir la TN en unas horas. Para asegurar una uniformidad en los resultados, todos los ecografistas deben reunir los siguientes criterios:

  • Obtener un corte sagital del feto como en la evaluación de la CRL
  • Magnificar la imagen para que el feto ocupe al menos un 75% de la pantalla
  • Distinguir entre la piel fetal y el amnios
  • Medir el grosor mayor de la translucencia entre la piel y el tejido blando a nivel de la columna cervical poniendo los calipers en las líneas
  • Tomar tres medidas por ecografía y tomar en cuenta la de mayor grosor.

 

Marcadores Séricos Maternos

Alfafetoproteína: Es una cadena glicoproteica, producida principalmente por las células del saco vitelino, tracto gastrointestinal e hígado del feto. Este Biomarcador tiene interés en el diagnóstico de: espina bífida, anencefalia, nefrosis congénita y muerte intrauterina.

Estriol Libre o no conjugado: Constituye cerca del 9% del Estriol total. Normalmente, a medida que se desarrolla el feto aumenta la producción de estriol, con una elevación de casi el triple de su valor circulante durante el trimestre final del embarazo.

Gonadotropina Coriónica Humana: Glicoproteína secretada por el trofoblasto después de la implantación del óvulo fertilizado.

Proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A): Glicoproteína derivada de la placenta. Los niveles se elevan constantemente según la edad gestacional. Estudios sugieren que concentraciones reducidas están asociadas con anomalías cromosómicas en el feto.

B-HCG LIBRE: Esta hormona se detecta en sangre y orina solamente en el embarazo. Es secretada por la placenta y es de utilidad significativa en el screening del primer y segundo trimestre para el síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas.

MARCADORES DEL SCREENING PRENATAL

Ningún marcador de por sí, aislado, sirve para diagnosticar algún cuadro patológico en particular. Por esto deben trabajarse de manera conjunta entre ellos y tomando en cuenta otras variables propias del paciente.

Aparte de los biomarcadores se usa, por parte del clínico, lo concerniente a la pruebas de imagen por ecosonograma y ultrasonido. Los hallazgos que mayormente se toman en cuenta, para el estudio de riesgo prenatal, son las medidas del húmero, del fémur, de ambos, Diámetro biparietal, Eje Cráneo Caudal y en especial la Translucencia nucal. En general medidas cortas de húmero, fémur y orejas son indicativos de anomalías tipo trisomía (21) Down. Una medida de translucencia nucal mayor a los 5 mm es indicativa de una posible patología.

Por consiguiente para el estudio del riesgo prenatal es importante tomar en cuenta todos estos factores, tanto los aportados por estudios ecográficos como los aportados por la medida de los biomarcadores en el Laboratorio Clínico.

LABORATORIO CLÍNICO IZERH ha implementado en el estudio de riesgo prenatal “EL PROGRAMA PRISCA” el cual podemos definirlo como una herramienta de gran utilidad para evaluar el riesgo prenatal.

Consiste en un Software que permite calcular el riesgo de Síndrome de Down, Trisomía 18 y Defectos de Tubo Neural.

El programa realiza una serie de cálculos usando para ello las variables propias del paciente como son:

  • Edad
  • Raza
  • Si es o no diabética
  • Si fuma o no
  • Edad Gestacional
  • Estudios ecográficos aportados por el médico
  • Medida de los biomarcadores maternos aportados por el Laboratorio Clínico

 

 

El hecho de que tome en cuenta una mayor cantidad de variables, en comparación con otros métodos, le confiere una mayor sensibilidad al estudio, es decir, un aumento en la capacidad de detección de cualquier patología ya mencionada.

Otros métodos sólo toman en cuenta un riesgo calculado en base a la edad de la paciente, y aunque es cierto que la edad es un factor primordial en el estudio del riesgo prenatal, no es el único. Otras metodologías toman en cuenta los niveles de biomarcadores maternos, muchos sólo estudian HCG y AFP, y aunado a la edad calculan el riesgo prenatal.

La ventaja del programa Prisca consiste en evaluar más variables que las metodologías antes descritas. Motivo por el cual LAB. IZERH anexa unas hojas de cálculo de riesgo, las cuales deben ser llenadas entre el médico y el paciente.

El Programa Prisca realiza un cálculo tomando en cuenta:

  1. La Edad de la paciente: porque como sabemos, los pacientes con más edad tienen un riesgo mayor en comparación con pacientes de menos edad. Por ejemplo las pacientes de  25 años presentan un riesgo de 1:1250 en comparación con pacientes de 40 años con un riesgo de 1:106. El programa está en capacidad de realizar un cálculo de riesgo a partir de la edad.
  2. Los Niveles de los Biomarcadores: En este sentido el Programa Prisca, maneja una serie de Medianas poblacionales de cada biomarcador para cada población con una edad gestacional, raza y hábitos determinados. De esta manera el Programa establece una relación entre los niveles de los biomarcadores obtenidos en el Laboratorio y las medianas poblacionales específicas consideradas como normales. En este sentido también podemos citar el hecho de que se evalúa los tres parámetros como son: HCG, AFP y Estriol libre a diferencia de otras metodologías que solo evalúan HCG y AFP.
  3. Diabetes: En pacientes con diabetes mellitus se observa una tendencia a disminuir los niveles de los biomarcadores séricos, este hecho es tomado en cuenta por el programa para realizar los cálculos de riesgo real, evitando así un reporte falso de descenso en los niveles de los biomarcadores para pacientes de ese período gestacional, a causa de la patología base en este caso: diabetes mellitus.
  4. Hábito de Fumar: Este hábito tiene incidencia en los niveles de marcadores séricos, en estudios realizados se observó que pacientes fumadores tenían niveles de AFP mayores en comparación con pacientes no fumadores, esto es tomado en cuenta para realizar los cálculos correspondientes para el riesgo prenatal.
  5. Raza o Etnia: Estudios realizados afirman que en pacientes de raza africana y asiática los niveles de los biomarcadores, y en especial los niveles de AFP, eran mayores que en pacientes de raza hispana y caucásica.
  6. Edad Gestacional: El Programa estudia la condición de riesgo en pacientes embarazadas con un intervalo que abarca de las 14 a las 22 semanas de gestación, tomando en cuenta los criterios de normalidad para cada período gestacional en particular.
  7. Datos Ecográficos: Bien sea para calcular la edad gestacional o para dar una información diagnóstica el programa Prisca toma en cuenta estos datos, que como se sabe, son indicativos hasta en un 98% de algún probable defecto congénito.

 

Interpretación de Resultados

EMBARAZO NORMAL AFP Eu3 HCG

SINDROME DE DOWN (Trisomia-21)

AFP Eu3 HCG

Free-BHCG PAPP-Amitad
DEF. TUBO NEURAL
AFP Eu3--- HCG---
SINDROME EDWARD (TRISOMIA-18)
AFP Eu3 HCG
Free-BHCG PAPP-A
TRISOMIA-13 Free-BHCG PAPP-A
CONCLUSION

El screening en el primer trimestre para síndrome de Down combinando los marcadores bioquímicos (free- BHCG y PAPP-A) y los parámetros biofísicos TN, CRL (estos dos anteriores tienen una vigencia no mayor a 3 días), entre otros, pueden llegar a una detección del 90%, con una tasa de falsos positivos del 5%. Esto excede la tasa de detección de los protocolos del segundo trimestre y ofrece la ventaja de un diagnóstico más precoz.

Estudios demuestran que la PRUEBA INTEGRADA: TN + PAPP-A + free-BHCG (10 - 14 Semanas de Gestación) y AFP + Eu2 + HCG + Inhibina A (14 – 20 Semanas de Gestación), nos ofrece una taza de Detección de 94 – 96% de alteraciones cromosómicas.

Cabe destacar que la determinación de estos marcadores serológicos son métodos No Invasivos, y deben realizarse a toda mujer embarazada, a diferencia de la Amniocentesis, método Invasivo donde se realiza una biopsia de las vellosidades coriales del feto, donde de cada 200 amniocentesis ocurre una muerte fetal. Por tanto solo debe practicarse a aquellas pacientes que lo ameriten según edad o algún otro pronostico genético.

Lic. Gioconda Barboza
Bioanalista Especialista en Fertilidad
Laboratorio Clínico IZERH